Le tiers payant en 7 questions

« Tiers-payant contre génériques », feuille de soins, accident de travail… Est-ce clair pour vous ? Le point sur les modalités de délivrance et de remboursement des médicaments en 7 questions.

1 – Que retenir du dispositif « Tiers payant contre génériques » ?

Le tiers payant est réservé aux seuls assurés acceptant la substitution ou lorsque le prescripteur a mentionné sur l’ordonnance « non substituable ». Dans les règles, la mention doit être manuscrite, écrite en toutes lettres et placée en face de chacune des lignes de prescription concernées. Le dispositif « Tiers payant contre génériques » s’applique à l’ensemble du territoire et à tous les assurés sociaux sans exception, quel que soit leur régime d’affiliation, y compris les bénéficiaires de la CMU complémentaire. En cas de refus de substitution, l’assuré doit régler le montant des médicaments de marque concernés. Le pharmacien doit établir une feuille de soins papier pour les médicaments ayant fait l’objet du refus. C’est à l’assuré lui-même d’envoyer sa feuille de soins à l’Assurance maladie pour bénéficier du remboursement. Enfin, il est possible qu’un patient accepte certains génériques et en refuse d’autres pour une même ordonnance. Dans ce cas, la part correspondant aux médicaments princeps doit être réglée par le patient. L’application du tiers payant est possible pour les autres médicaments et génériques.

2 – Qu’est-ce que la CMU complémentaire ?

Pour les bénéficiaires de la couverture maladie universelle (CMU) complémentaire, la procédure du tiers payant avec dispense totale d’avance des frais s’applique. Elle facilite l’accès aux soins des personnes à faibles ressources et résidant en France de façon stable et régulière depuis plus de 3 mois (droits accordés à toutes les personnes constituant le foyer, pour une année, et renouvelables chaque année après examen d’une nouvelle demande). Les justificatifs de droits à la CMU sont une carte vitale à jour avec la mention « CMU complémentaire » et une « Date de fin de droits » ou à défaut une attestation papier de droits à la CMU complémentaire sur laquelle figurent les bénéficiaires et les dates de début et de fin de droits. En ce qui concerne certains articles orthopédiques et certains dispositifs médicaux (orthèses, cannes, pansements…), le pharmacien se doit de pouvoir proposer au moins un article pouvant être pris en charge à 100 % au titre de la CMU, sans dépassement

3 – En cas d’accident de travail ou de maladie professionnelle, quel est le taux de prise en charge des dispositifs médicaux ?

Pour les patients victimes d’un accident de travail ou d’une maladie professionnelle, la prise en charge de certains dispositifs médicaux est portée à 150 % du tarif de responsabilité, au lieu de 100 %, et sous réserve de présentation de la feuille d’accident de travail ou de maladie professionnelle. Le pharmacien devra donc pratiquer, lors de la facturation, le tiers payant avec dispense totale d’avance de frais sur 150 % du tarif de responsabilité.

4 – Quelles sont les conditions de délivrance d’une boite supplémentaire pour les traitements chroniques ?

Si vous suivez un traitement chronique et n’avez pas pu faire renouveler votre ordonnance, une boîte de médicaments supplémentaire peut être délivrée exceptionnellement. Il faut pour cela une prescription médicale d’au moins 3 mois, dont la durée de validité est expirée. Le pharmacien est autorisé à vous délivrer une boite comportant le plus petit nombre d’unités de prise (une seule boite par ligne). La mention « Délivrance par la procédure exceptionnelle d’une boite supplémentaire » sera apportée sur l’ordonnance avec le cachet de l’officine et la date de délivrance.

➔ En sont exclus : les médicaments stupéfiants, ceux pour lesquels la réglementation des stupéfiants est appliquée en tout ou partie (Stilnox, Rivotril, Stablon…) et les médicaments psychotropes dont la durée est limitée.

5 – Quelle est la réglementation de la délivrance exceptionnelle d’un contraceptif oral ?

Sur la base d’une prescription datant de moins d’un an et dont la durée de validité est expirée, et pour permettre la poursuite d’un traitement contraceptif, le pharmacien a la possibilité de délivrer un contraceptif oral pour une durée de traitement supplémentaire non renouvelable de 6 mois. En pratique :

➔ Il n’est pas possible de délivrer en une seule fois plus de 3 mois de traitement contraceptif.

➔ La mention « Dispensation supplémentaire de contraceptifs oraux » ainsi que la durée couverte par le contraceptif doivent être portées sur l’original de l’ordonnance

6 – En pratique, que faut-il savoir sur la prise en charge des préparations magistrales ?

La mention « prescription à but thérapeutique en l’absence de spécialités équivalentes disponibles » inscrite par le médecin sur l’ordonnance, conditionne la prise en charge des préparations magistrales et officinales. En l’absence de cette mention, la facturation à l’Assurance maladie n’est pas autorisée. En présence de la mention et si la préparation fait partie des préparations remboursables, elle peut être facturée à l’Assurance maladie.

➔ Quelques préparations restent remboursables, notamment celles destinées à la pédiatrie, à la gériatrie et les préparations dermatologiques prescrites à des patients atteints de maladies spécifiques. Seul le prescripteur est à même d’apprécier si elle entre dans ce cadre.

➔ Les préparations à base de plantes ne sont pas prises en charge en raison d’une efficacité mal établie.

7 – Quelle est la particularité de la facturation des substituts nicotiniques ?

Les substituts nicotiniques ne bénéficient pas de la mesure d’avance de frais par l’Assurance maladie. Vous devrez régler votre facture et serez remboursé par la suite, à hauteur de 150 € par année civile. Le prescripteur, médecin ou sage-femme, ne doit utiliser qu’une ordonnance consacrée à la prescription de ces substituts et veiller à ce qu’ils soient inscrits sur la liste des produits éligibles au remboursement.

Par Tina Gereral

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